Rischi emorragici da anticoagulazione

L’emorragia cerebrale costituisce la più importante complicanza fatale della terapia anticoagulante con un’incidenza stimata  compresa fra 0,3-0,7 % per anno. Peraltro in assenza di una terapia antitrombotica i pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche sono esposti ad un rischio tromboembolico molto elevato; l’incidenza  cumulativa di trombosi valvolare e tromboembolismo maggiore e minore  in pazienti portatori di  protesi  valvolari meccaniche ” bi-leaflet” è variabile tra l’8.6 ed il 22% per anno. Lo scopo di questa review è quello di riassumere in modo sistematico la letteratura  inerente  il  corretto management della terapia anticoagulante (TAO) dopo emorragia cerebrale correlata all’impiego di antagonisti della vitamina K (VKA) in pazienti portatori di protesi  cardiache meccaniche. Sono stati analizzati studi osservazionali di coorte, case serie e case report; non è stato preso in considerazione nessun trial randomizzato controllato. I risultati di questa review della letteratura hanno evidenziato che la ripresa della TAO e indirettamente la sospensione della medesima per pochi giorni  (anche 7-14 gg ) dopo emorragia cerebrale sono da ritenere sicure. Tuttavia le evidenze   pubblicate in letteratura a supporto di questa affermazione sono piuttosto scarse e con livelli di evidenza non elevati. La ripresa della terapia antitrombotica dopo sanguinamento maggiore è comunque problematica, in particolare nei pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche dopo emorragia cerebrale. Infatti, la TAO a vita è raccomandata in questi pazienti, ma questa terapia espone i pazienti stessi ad un elevato rischio di sanguinamenti severi o fatali. L’emorragia cerebrale è certamente la più grave complicanza della TAO, con una mortalità a sei mesi del 67%; inoltre essa comporta un rischio elevato di disabilità severa (nell’80-90% di coloro che sopravvivono, sono presenti deficit neurologici permanenti); l’incidenza di emorragia cerebrale in corso di TAO è pari a 0,3- 0,7 % per anno. I principali fattori di rischio per emorragia cerebrale sono  rappresentati da età, ipertensione, precedenti episodi di stroke, livelli elevati di INR, uso concomitante di  antiaggreganti piastrinici. Benchè il rischio sia aumentato con valori di INR>3,5, l’emorragia cerebrale può accadere anche con INR in range terapeutico. Negli  studi  analizzati la TAO è stata ripresa dopo un timing variabile compreso fra 2 giorni e tre mesi; pertanto l’eterogeneità dei dati non ha consentito una analisi statisticamente corretta. L’incidenza  più elevata di eventi trombo-embolici in assenza di TAO riportata in letteratura  nei pazienti con protesi cardiache meccaniche è di 22 per 100 pazienti/anno; benché questo  sia un rischio elevato su base annua, corrisponde ad  un rischio  giornaliero di 0.06%.  Quindi una breve interruzione della TAO  potrebbe non essere pericolosa contrariamente a quanto spesso  si pensa. Tuttavia, sono necessari studi randomizzati ben disegnati per fornire migliori evidenze su questo importante tema. (Thromb Haemost  2009  ; 101: 290 -297).

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