Appropriatezza prescrittiva degli IPP nella malattia acido correlata

Dr Luigi Pasquale
U.O.C. Gastroscopia ed endoscopia digestiva – ASL  AV1

Nella pratica clinica l’impiego degli inibitori di pompa protonica è elettivo nel trattamento delle malattie acido-correlate: MRGE, malattia ulcerosa, dispepsia e nella gastro-protezione in pazienti che assumono farmaci con elevata lesività gastrointestinale. L’evidenza scientifica indica negli IPP il trattamento di prima scelta per la cura della MRGE in quanto nettamente più efficaci degli H2-antagonisti. La MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo) è la patologia più frequente in ambito gastroenterologico tanto da venire definita come malattia pandemica nelle popolazioni occidentali. A soffrirne sono pazienti di età superiore ai 50 anni e circa il 50% di questi presenta patologie concomitanti alla MRGE.

La corretta terapia della MRGE con gli IPP si avvale di una fase di attacco che ha come obiettivo: il controllo dei sintomi, la guarigione delle lesioni ove presenti, il miglioramento della qualità della vita, oltre che il miglioramento della produttività (guadagno ore lavorative settimanale); e di una fase di mantenimento al fine di evitare le recidive che occorrono nell’80% dei pazienti entro 6-12 mesi dalla sospensione del trattamento. Le lesioni gastro-duodenali da farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o da aspirina (ASA) sono condizioni estremamente frequenti. Le complicanze gastrointestinali si verificano nel 2-5% dei casi dopo 12 mesi di utilizzo, con necessità di ospedalizzazione circa 3 volte maggiore rispetto alla popolazione generale e una mortalità del 5-10% (circa 7000 decessi/anno in Italia). L’associazione di farmaci gastrolesivi (FANS + aspirina) raddoppia il rischio di emorragia digestiva. Secondo stime di farmaco-economia, per ogni euro speso per l’acquisto di FANS e aspirina, se ne spende almeno un altro per combatterne gli effetti collaterali. A dispetto delle raccomandazioni cliniche diffuse dalle più importanti società scientifiche nazionali e internazionali, la prevenzione del danno gastrointestinale da FANS o aspirina è sottovalutata e spesso disattesa nei pazienti a maggior rischio (età superiore a 70 anni, con storia di pregressa ulcera e/o emorragia o che assumono terapie concomitanti). Gli IPP rappresentano quindi una classe di farmaci maneggevoli ed efficaci ma con differenze farmaco-cinetiche e farmaco-dinamiche da considerare per ottimizzare la terapia e la spesa farmaceutica. Se nella generazione più recente degli IPP l’esomperazolo è indicato esclusivamente nei casi più gravi e complicati di MRGE, il pantoprazolo oltre a mostrare efficacia sovrapponibile nella risoluzione della sintomatologia, è dotato di un profilo di sicurezza unico non interferendo con il metabolismo degli altri farmaci grazie a un ridotto impatto sui sistemi  di de-tossificazione del fegato e con un impatto economico inferiore a euro 0,90 per DDD.
In conclusione se il termine di Appropriatezza applicato alla Sanità  deve considerarsi come una sintesi ragionata di: efficacia, efficienza ed opportunità, in questo contesto pantoprazolo rappresenta un esempio di giusto equilibrio tra rischio/beneficio e costo/efficacia.

Linee guida per MRGE

L’American Gastroenterological Association (AGA) ha pubblicato su Gastroenterology, le linee guida basate sull’evidenza, per la gestione e il trattamento della malattia da reflusso gastoesofageo (MRGE) sospetta. Le raccomandazioni di grado A, che sono “fortemente raccomandate in base a buone evidenze di miglioramento di importanti esiti”, includono:

• Trattamento dei pazienti con sindromi esofagee da MRGE, con farmaci antisecretori. Tra questi, gli inibitori di pompa protonica (IPP) sono più efficaci degli antagonisti dei recettori dell’istamina (H2RAs), che sono comunque più efficaci del placebo.
• Uso a lungo termine dei PPI per il trattamento di pazienti con esofagite qualora si dimostrino clinicamente efficaci. In questi casi il dosaggio va titolato sulla dose minima efficace.
• Quando la chirurgia antireflusso e la terapia con PPI presentano un’efficacia simile, la terapia con PPI dovrebbe essere raccomandata come trattamento iniziale, in quanto presenta un profilo migliore di sicurezza.
• Quando un paziente con sindrome esofagea da MRGE risponde, ma è intollerante, alla terapia di inibizione dell’acidità, dovrebbe essere raccomandata, in alternativa, la chirurgia antireflusso.
• Somministrazione doppia giornaliera della terapia con IPP come tentativo empirico in pazienti con sospetto dolore al torace da reflusso, dopo aver considerato la possibilità di malattia cardiaca.

Altre raccomandazioni includono il grado B – “raccomandate in caso di chiara evidenza di miglioramento di importanti esiti”; il grado C – “bilancio di benefici e danni non è così vantaggioso da giustificare una raccomandazione generale”; il grado D – “chiara evidenza che inefficacia e danni superano i benefici”; grado insufficiente – “nessuna raccomandazione, insufficienza di prove per raccomandare o meno il trattamento”.

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