Commissione Terapeutica Regione Toscana – Delibera Regionale n. 802

LINEE D’ INDIRIZZO SULLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’IPERTENSIONE

Premessa

Secondo il Codice Deontologico, l’appropriatezza prescrittiva si realizza quando il medico fonda le sue decisioni su evidenze scientifiche metodologicamente rigorose e accreditate, valuta la loro trasferibilita alle caratteristiche peculiari del singolo paziente e tiene nella dovuta considerazione l’impiego di risorse. L’autonomia nella prescrizione del medico, che e un elemento da difendere, deve coniugare la salvaguardia delle specifiche esigenze del paziente (rapporto beneficio/rischio favorevole) con la logica beneficio/costo sostenibile per il sistema sanitario.

Uno dei principi basilari dell’appropriatezza prescrittiva prevede che, a parita di efficacia documentata e di applicabilita al singolo paziente di farmaci diversi, venga preferito quello a costo inferiore. Pertanto, pur rispettando la liberta di prescrivere in base al quadro clinico del paziente, l’uso di farmaci piu costosi, a parita di risultati terapeutici, oltre ad essere in contrasto con le regole deontologiche della professione medica, potrebbe costringere il Sistema Sanitario ad adottare provvedimenti amministrativi tesi a porre vincoli prescrittivi che consentano un riequilibrio economico del sistema sanitario. Cio puo essere evitato se ogni singolo attore del sistema contribuisce alla valutazione appropriata della terapia. La Commissione Terapeutica Regionale (CTR) in collaborazione con alcuni esperti del settore, ha ritenuto opportuno affrontare alcuni aspetti della terapia farmacologica dell’ipertensione, dando priorita alle sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina (SRA), ed in particolare agli antagonisti dell’angiotensina II (sartani), con l’intento di migliorare i risultati delle terapie farmacologiche garantendo, al tempo stesso, la sostenibilita economica del sistema.

Quadro della prescrizione nella Regione Toscana

Sulla base dei dati relativi al consumo di farmaci con onere a carico SSR, nell’anno 2009 i pazienti toscani trattati con sostanze attive sul sistema renina angiotensina sono stati 715 mila, pari a circa un quinto della popolazione toscana. Nello stesso periodo sono state erogate a carico SSN oltre 200 milioni di unita posologiche pari a circa 10 milioni di confezioni per una spesa di 110 milioni di euro, cioe il 18% della spesa farmaceutica convenzionata. Nel 2009 gli ACE-inibitori, rispetto al totale delle sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina hanno rappresentato il 69,8% in termini di confezioni e il 37% in termini di spesa, la differenza e spiegata dal diverso costo medio ponderato per confezione che e stata pari a 5,99 euro per gli ACEI e a 23,70 euro per i sartani.

Utilizzo dei bloccanti del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori e Sartani) nella pratica clinica quotidiana rispettando l’etica prescrittiva e i principi della farmacologia clinica.

Nonostante, secondo i dati dell’OMS, l’ipertensione arteriosa rappresenta la prima causa di morte al mondo, non piu del 40% della popolazione ha la pressione arteriosa ben controllata (<140-90 mmHg). Uno dei principali motivi che impediscono di ottenere un adeguato controllo dei valori pressori e il dosaggio non adeguato dei farmaci. Troppo spesso la scelta della molecola sembra sia il solo aspetto importante per una corretta terapia antipertensiva. Al contrario, la conoscenza della farmacologia clinica dei diversi farmaci e fondamentale per raggiungere gli obiettivi del controllo pressorio, che non sono rappresentati solo dall’entita della riduzione della pressione arteriosa, ma anche dal fatto che questo effetto deve essere omogeneo nelle 24 ore. Questo concetto e 36 15.9.2010 – BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA – N. 37 estremamente importante soprattutto per quanto riguarda la terapia con i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina (SRA). Gli ACE-inibitori e i sartani, infatti, svolgono un ruolo fondamentale nella terapia del paziente iperteso, non tanto per l’efficacia nella riduzione dei valori pressori, che e simile per tutte le classi di farmaci antipertensivi, ma per gli effetti specifici su molte complicanze d’organo caratteristiche dell’ipertensione arteriosa (ipertrofia ventricolare sinistra, microalbuminuria, rigidita arteriosa), su patologie associate (post-infarto, scompenso cardiaco, insufficienza renale diabetica e non diabetica, prevenzione della fibrillazione atriale) e con un favorevole profilo metabolico, soprattutto prevenzione del diabete mellito. Un’altra caratteristica fondamentale di questi farmaci e l’elevata tollerabilita, simile per le due classi con l’eccezione della tosse, che caratterizza piu frequentemente la somministrazione di ACE-inibitore rispetto ai sartani, con un’incidenza comunque che non supera il 20%. Al momento attuale, l’analisi degli studi clinici presenti in letteratura indica una chiara equivalenza terapeutica tra ACE-inibitori e sartani. Considerando pero la sostanziale differenza di prezzo tra le due classi e il principio etico di scegliere la terapia meno costosa a parita di efficacia clinica, deve essere rinforzato il concetto che gli ACE-inibitori sono i farmaci di prima scelta quando si decide di bloccare il SRA. La somministrazione di un sartano dovrebbe essere sempre secondaria alla documentata dimostrazione di non tollerabilita di un ACE-inibitore in quanto non esiste una condizione clinica per la quale i sartani siano da preferirsi agli ACE-inibitori. Nella somministrazione di un ACE-inibitore bisogna fare attenzione al dosaggio. Questi farmaci, infatti, presentano una curva dose-risposta piatta, e la differenza tra le varie dosi non e nell’efficacia ipotensiva, ma nella durata d’azione; in altri termini, l’entita assoluta della riduzione della pressione arteriosa indotta da una dose bassa di ACE-inibitore e simile a quella di una dose alta, mentre la differenza e nella durata d’azione. Ad esempio, se si somministra enalapril alla dose di 5 mg, l’effetto ipotensivo che si osserva dopo 3 ore dall’assunzione (tempo di picco) e lo stesso che si osserva se si somministra l’enalapril alla dose di 20 mg. La differenza e che mentre i 5 mg finiscono il loro effetto dopo 6 ore, i 20 mg coprono le 24 ore. Pertanto, non ha senso utilizzare nel paziente iperteso bassi dosaggi di ACE-inibitori. Perche esistono in commercio formulazioni di ACE-inibitori a basso dosaggio? Alcune di queste derivano da titolazioni non ben eseguite nella fase di sviluppo della molecola (tipico esempio e il ramipril alla dose di 2.5 e 5 mg, quando la dose di 10 mg, per altro quella impiegata negli studi clinici, e l’unica che ha una durata d’azione che si avvicina alle 24 ore). Altri dosaggi, ad es. l’enalapril o il lisinopril da 5 mg, sono stati invece messi in commercio per l’inizio della terapia dello scompenso cardiaco. Il paziente scompensato in genere ha valori pressori normali/bassi e pertanto e necessario valutare la tollerabilita dell’ACE-inibitore, farmaco salva-vita in questo tipo di paziente. Proprio le caratteristiche di questi farmaci consentono di avere un test prova efficace con la dose bassa: se il paziente, infatti, tollera la riduzione dei valori pressori determinata dal basso dosaggio, siamo sicuri che tollerera anche la dose piena, la quale per altro e necessaria per assicurare una completa protezione d’organo. Per quanto riguarda invece i sartani si apre una fase nuova, generata dalla perdita di brevetto del losartan. La conseguente spiccata riduzione del prezzo di questa molecola, farmaco per altro corredato di una validazione scientifica di primissimo livello, pone il losartan come prima scelta tra i vari sartani. Sulla base degli studi clinici, e delle conseguenti indicazioni, resta difficile poter giustificare la prescrizione degli altri farmaci della stessa classe. E’ necessario pero sottolineare che anche nel caso del losartan esiste un problema di posologia. La dose di 50 mg, infatti, non solo e poco efficace in monoterapia, ma non e neppure la dose di riferimento degli studi clinici (ad es. LIFE e RENAAL) che hanno invece utilizzato la dose di 100 mg, che non dovrebbe essere 15.9.2010 – BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA – N. 37 37 considerata una dose alta, bensi la dose standard di riferimento. Un problema pratico puo derivare dal fatto che non esiste la combinazione fissa di questo dosaggio con l’idroclorotiazide da 12.5 mg (un dosaggio di diuretico particolarmente e giustamente apprezzato nella pratica clinica quotidiana), ma solo con la posologia da 25 mg che spesso puo determinare un’eccessiva riduzione della pressione arteriosa. Nonostante questa limitazione, e evidente che nella maggior parte delle condizioni cliniche il losartan rappresenta la scelta logica tra i vari sartani. D’altra parte il concetto della miglior terapia al costo piu basso sara ancor piu eclatante tra poco piu di 12 mesi quando scadra il brevetto del valsartan: in quel momento la terapia ai costi piu bassi infatti potra giovarsi delle indicazioni terapeutiche di queste due molecole, insieme alle possibilita posologiche offerte dal valsartan.

Confronto prezzi

Sulla base dei costi medi ponderati per unita posologica per i farmaci ad azione sul sistema reninaangiotensina, registrati in Toscana nel mese di maggio 2010 si evidenzia, come da tabella, una forte variabilita del costo annuo per terapia.

Principio attivo Costo medio per giornata di terapia Costo medio per trattamento annuo

Losartan e diuretici 0,32 115,1

Losartan 0,37 135,5

Eprosartan 0,66 239,5

Telmisartan e diuretici 0,75 273,9

Valsartan e diuretici 0,80 292,5

Eprosartan e diuretici 0,81 294,5

Olmesartan medoxomil 0,82 298,1

Olmesartan medoxomil e diuretici 0,82 299,6

Valsartan 0,83 302,1

Irbesartan 0,86 315,0

Candesartan e diuretici 0,87 316,6

Candesartan 0,89 323,1

Telmisartan 0,89 324,5

Irbesartan e diuretici 0,95 345,9

Il costo medio per giornata di terapia è stato calcolato utilizzando, anche per i farmaci non associati, la DDD dei farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina associati (una compressa al giorno).

Considerazioni di carattere economico

Come gia evidenziato i sartani dovrebbero essere utilizzati al massimo nel 20% dei casi trattati. Dal momento che, nell’anno 2009, il consumo ha superato abbondantemente tale incidenza (32%), l’allineamento di detto valore al valore massimo ipotizzato comporterebbe un risparmio di circa 17 milioni di euro all’anno. Inoltre, considerata l’alta variabilita del costo medio per giornata di terapia dei farmaci sartani, dovuta alla “genericazione” del losartan, l’utilizzo di questa molecola potrebbe essere fonte d’ingenti economie. Se ipotizziamo un consumo di losartan pari al 60% della categoria dei sartani, si otterrebbero economie valutabili in oltre 20 milioni di euro l’anno.

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1 Non esiste una condizione clinica in cui i sartani siano da preferirsi agli ACE inibitori; vi è equivalenza clinica. Quindi, nel rispetto dell’uso appropriato delle risorse, gli ACE inibitori sono farmaci di prima scelta nella terapia di gran parte delle ipertensioni, raccomandandosi il dosaggio pieno.

2 In presenza di documentata non tollerabilità di un ACE inibitore si utilizzano i sartani, raccomandandone il dosaggio pieno.

3 Il losartan, rappresenta la scelta logica tra i diversi sartani nel rispetto dell’uso appropriato delle risorse, dato il costo notevolmente inferiore.

4 Resta ferma la possibilità per il medico di prescrivere, in scienza e coscienza, qualsiasi farmaco ritenuto utile in una situazione particolare, in base alle evidenze disponibili tenendo presente l’appropriatezza economica.

Documento redatto da:

Commissione Terapeutica regionale

Presidente: Assessore Daniela Scaramuccia

Vice Presidente: Dr. Antonio Panti

Componenti:

- Prof. Giancarlo Berni Responsabile Osservatorio Permanente sul Sistema Emergenza-urgenza

- Dr. Vittorio Boscherini Medico di Medicina Generale, Firenze

- Dr. Siro Chiarabolli Direttore Dipartimento Logistica e Magazzini Estav Sud Est

- Dr. David Coletta Medico di medicina generale, Ospedale di Continuita, Empoli

- Dr. Tiberio Corona Direttore Dipartimento del Farmaco Azienda USL Pisa

- Prof. Mario Del Tacca Ordinario di Farmacologia Universita di Pisa

- Dr. Saffi Ettore Giustini Medico di Medicina Generale, Pistoia

- Prof. Franco Laghi Pasini Prof. Di Medicina Interna Universita di Siena

- Prof. Alfonso Lagi Dirigente 1° Divisione Medicina, Ospedale S.Maria Nuova, Firenze

- Dr. Carlo Manfredi Medico di Medicina Generale, Massa Carrara

- Prof.ssa Teresita Mazzei Prof.ssa di Chemioterapia Dipartimento Farmacologia Preclinica

Chemioterapia AOU Careggi

- Dr. Andrea Messori Estav Centro

- Dr. Marco Nocentini Mungai Rappresentante URTOFAR Farmacie private

- Dr. Claudio Pedace Dirigente U.O medicina medicina geriatria Azienda USL Arezzo

- Prof. Alessandro Rosselli Primario di Medicina Generale Osp. S.M.Annunziata – Fi

- Dr. Sergio Zingoni Rappresentante Cispel Farmacie pubbliche

In collaborazione con

Prof. Gianfranco Gensini Preside della Facolta di Medicina e Chirurgia, Universita degli Studi di

Firenze

Prof. Stefano Taddei Professore Straordinario di Medicina Interna, Universita degli Studi di Pisa

Al documento hanno dato il proprio consenso le seguenti società scientifiche:

-ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

-SIC – Società Italiana di Cardiologia

-FADOI – Federazione Associazione Dirigenti Ospedalieri Internisti

-SIN – Società Italiana di Nefrologia

-SIMG – Società italiana Medicina Generale

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