Anestesia ed Ipertermia Maligna

La ipertermia maligna (IM) è una rara ma gravissima complicanza dell’anestesia generale (AG), che occorre in soggetti predisposti geneticamente (soggetti suscetibili all’IM) in seguito alla esposizione a fattori scatenanti. E’ quindi di importanza fondamentale riconoscere i soggetti potenzialmente suscettibili, proprio perchè a questo livello si può effettuare il primo intervento di prevenzione della esposizione ai fattori scatenanti.

L’IM è una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante. Studi di genetica molecolare hanno dimostrato che il difetto primario della IM risiede nel canale del calcio del muscolo scheletrico comunemente noto come recettore della rianodina (RYR1). Il gene che codifica per questa proteina, che in forma tetramerica costituisce il canale del calcio, si trova sul cromosoma 19q.

Nella sua espressione clinica l’I.M. è un’affezione rara. Si può stimare che l’incidenza globale si collochi intorno a 1:15.000 anestesie nella popolazione pediatrica e 1:50.000 in quella adulta. con una lieve predisposizione per il sesso maschile e per l’età pediatrica, senza peraltro che siano riconoscibili dei fattori di predittività (un soggeto già esposto a fattori scatenanti, in cui non sia comparsa la sindrome, non può essere considerato senza rischio ad una successiva esposizione). La mortalità si attesta attualmente sul 7% dei casi nel mondo.

Farmaci sicuramente scatenanti una crisi di IM nei soggetti suscettibili sono gli anestetici volatili alogenati e/o la succinilcolina. Si possono distinguere tre tipi di crisi di IM, in relazione al quadro clinico: forme fulminanti, forme moderate, forme abortive.
È importante ricordare che nei pazienti MHS l’intervento chirurgico in anestesia generale con agenti scatenanti non sempre induce una crisi; un soggetto MHS può essere sottoposto numerose volte senza conseguenze all’anestesia generale e reagire con una crisi di IM la volta successiva.
Una volta scatenata, la crisi di IM può evolvere fino al decesso. Nei casi mortali il progredire degli eventi può manifestarsi rapidamente, anche nel giro di 15 minuti, o durare oltre un’ora.
La caratteristica patogenetica fondamentale dell’affezione consiste in una difettosa regolazione del calcio libero citoplasmatico nella cellula muscolare striata dovuta ad un’alterazione genetica dei canali del calcio.

I farmaci scatenanti nei soggetti suscettibili provocano una prolungata apertura dei canali del calcio con un aumento abnorme della concentrazione di tale ione nel citoplasma della fibrocellula muscolare. Il flusso non regolato di calcio provoca una contrazione muscolare patologica ed aumenta l’attività metabolica dei muscoli. I muscoli attivati in tali condizioni consumano energia e quindi un’eccessiva quantità di ossigeno, con conseguente emissione di calore, acqua, anidride carbonica e lattati. La produzione di energia diventa insufficiente e viene meno l’integrità della membrana cellulare, proteine quali Creatinchinasi (CPK) e mioglobina si liberano nel sangue.
L’aumento di potassio nel sangue provoca tachicardia e tachiaritmia fino all’arresto cardiaco, se non si interviene tempestivamente. La mancanza di ossigeno può causare danni cerebrali; l’aumento di anidride carbonica nel sangue stimola una respirazione rapida e profonda. La mioglobina si sposta dalle cellule dei muscoli nei reni dove può causare un’insufficienza renale acuta.
Il rilascio di grandi quantità di calore da parte dei muscoli sottoposti ad eccessiva attività provoca l’innalzamento della temperatura del paziente più rapidamente di quanto il sistema naturale di termoregolazione possa tenere sotto controllo. Nel giro di pochi minuti può verificarsi un aumento a 41°C ed oltre.

La suscettibiltà all’IM non presenta un quadro clinico peculiare che consente di identificare con certezza i soggetti che possono sviluppare un episodio acuto e non esistono tuttora test incruenti utilizzabili a questo scopo.
L’identificazione del paziente a rischio si basa solo sui test di contrattura in vitro (IVCT) dopo esposizione di tessuto muscolare ad alotano e caffeina, unico test universalmente riconosciuto valido. Tale test presuppone l’esecuzione di una biopsia muscolare, pertanto viene eseguito su soggetti precedentemente selezionati dai Centri diagnostici e non è utile come screening di massa. L’IVCT si esegue su soggetti che abbiano manifestato: